Cadastro pré-cirurgico

VOCÊ ESTÁ AQUI:

Atenção!

Preencha todos os campos deste formulário para que o cadastro pré cirúrgico seja realizado com sucesso. É de extrema importância que todos os dados sejam verídicos e que você os revise antes de finalizar.


 Masculino Feminino

 Solteiro(a) Divorciado(a) Casado(a) Viúvo(a)

Motivo da Consulta

 Mama Nariz Orelhas Lipoaspiração Pálpebras Abdômen Face Tumores

Antecedentes


 Doença reumática Rinite Cálculo renal Pressão alta Diabetes Asma/bronquite Doença cardíaca AIDS Problema tireoide Hepatite Epilepsia Depressão Histórico hemorrágico


 Sim Não

 Sim Não

 Sim Não Cesariana Apendicite Parto Normal Hérnia Vesícula Ligadura de trompa

 Sim Não

 Sim Não

 Sim Não

 Sim Não

 Sim Não

 Prótese Facial
 Prótese de mama
 Abdominoplastia
 Lipoaspiração
 Mamoplastia
 Reconstrução da mama
 Bichectomia
 Rinoplastia
 Queimaduras
 Miniabdominoplastia
 Ginecomastia
 Pós-bariátrica
 Orelha
 Ninfoplastia

 Prótese de glúteos
 Glúteos
 Câncer de Pele
 Prótese de panturrilha

×